Stroke
Vård och behandling
Sakkunnig
Nils Wahlgren
professor, chef vid Strokeprogrammet
Karolinska univ.sjukhuset, Solna
Det är bråttom till sjukhus vid misstänkt stroke
Det är väldigt viktigt att snabbt kontakta ambulans när man insjuknar med symptom på stroke. Ambulanspersonalen i Sverige känner till de behandlingar som kan sättas in inom tre timmar efter en blodpropp. De vet att det är bråttom att föra patienten till sjukhus. På akutmottagningar försöker man också medverka till en så snabb behandling som möjligt, och arbetar med att förkorta processen så att fler kan få behandling. Forskningsstudier visar att vård vid speciella strokeenheter ger bättre resultat än vård på traditionella vårdavdelningar. På strokeenheterna kombineras ofta akutvård och rehabilitering, vårdpersonalen arbetar i team och får regelbunden fortbildning.
Olika behandling för blödning respektive propp
Direkt, i det akuta skedet, tar man reda på om det är en blödning eller propp som orsakar symptomen, eftersom behandlingarna skiljer sig åt. Medicin som förebygger proppar kan vara farlig under pågående blödning. En datortomografisk undersökning visar om det är en blödning eller propp.
Se film om behandling
Nils Wahlgren
Vi har nu en behandling som ger möjlighet att lösa upp blodproppar. Behandlingen innebär att man tillför ett ämne som är som en slags sax som klipper sönder koaglet och gör att det löses upp. Det ges under en timme som ett dropp i armen. Ofta kan man efter 30–40 minuter se en plötslig förbättring av symptomen beroende på att cirkulationen kommer igång igen. Ibland kan det ta lite längre tid och för ungefär en tredjedel av alla patienter som får den här behandlingen sker ingen förbättring. Det kan bero på att blodproppen är för stor eller att förhållandena på platsen där blodproppen sitter är sådana att de är ogynnsamma för att lösa upp blodproppen. Då får man försöka hitta andra möjligheter.

Vi befinner oss nu i ett skede där vi håller på och utvecklar ytterligare behandlingsstrategier för dem som inte får en upplösning av blodproppen med droppet. Man går då in lokalt med en liten kateter i ljumskens pulsåder, letar sig fram till blodproppen i hjärnan, skruvar in sig i själva blodproppen och drar ut blodproppen mekaniskt. Det är inte någon etablerad behandling i dag, men det är något som vi håller på att utveckla och som vi tror mycket på som en kompletterande strategi för att klara situationerna där droppet inte hjälper.

Vid droppbehandlingen, som vi kallar för trombolys, är det viktigt att man sätter igång snabbt . För ju längre tid som har gått, desto mer skadad är hjärnan, och också blodkärlen. Och när blodflödet kommer tillbaka till ett skadat blodkärl, en skadad hjärnvävnad, så kan det bli en blödningskomplikation.

Vi har gjort en stor europeisk undersökning med över 6.000 patienter där vi har följt förloppet, för att se hur stor risken är för blödningskomplikation vid trombolys. Då har vi konstaterat att om man ger den här behandlingen inom de första tre timmarna, följer indikationer och undviker vissa patienter med förhöjd risk, så är risken inte särskilt stor för blödningskomplikationer och de behöver inte få så allvarliga konsekvenser på längre sikt.

Idag har vi ingen så kallad evidensbehandling av hjärnblödning. Man brukar diskutera med neurokirurgerna om det finns anledning att öppna skallbenet och suga ut blödningen. I vissa fall är det ganska klart att man bör göra det. Det finns vissa typer av blödningar som bör avlägsnas neurokirurgiskt, men det har inte funnits övertygande forskningsdata som talar för att de flesta blödningarna, de vanliga stora hjärnblödningarna, har någon fördel av ett neurokirurgiskt ingripande.
Det finns ytterligare en behandlingsmetod vid akut hjärninfarkt för en speciell grupp av yngre strokepatienter, runt 60 år. De drabbas av en stor hjärninfarkt som orsakas av en stor blodpropp i ett av de centrala kärlen i hjärnan. Hjärninfarkten svullnar och det blir ett utrymmesproblem i hjärnan på grund av svullnaden. Skallen är oeftergivlig så trycket stiger i hjärnan och dödligheten är hög i det här tillståndet. Då kan man minska på trycket genom att helt enkelt såga av en ungefär decimeterbred del av skallbenet över hjärninfarkten och lägga den i frys i ett antal veckor. Hjärninfarkten får svälla ut i det fria utrymmet. När svullnaden går ned sätts skallbenet tillbaka. Man förbättrar cirkulationen kring hjärninfarkten genom att trycket minskar, vilket också minskar skadorna. Detta sänker dödligheten och förbättrar också det neurologiska resultatet. Man får alltså en statistiskt säkerställd ökning av patienter som är oberoende av andras hjälp efter uppföljningstiden.
Pulsåderbråck behandlas på neurokirurgisk klinik
Ett pulsåderbråck kan konstateras med hjälp av magnetkamera. I sådana fall flyttas patienten direkt till en neurokirurgisk klinik. Behandlingen innebär att det brustna kärlet täpps till. Detta kan göras på två olika sätt, antingen med en klämma som sätts på kärlet utifrån, eller genom att kärlet lagas inifrån i samband med angiografi, så kallad coiling.
Förebyggande åtgärder
I det akuta skedet, efter att man eventuellt fått trombolysbehandling, görs även andra mindre dramatiska insatser. Man korrigerar högt blodsocker, ser till att blodtrycket är rätt inställt och att syrgashalten är den rätta. Ofta ges även kolesterolsänkande medicin, statiner. Man försöker skapa så bra förhållanden som möjligt för hjärnan, för att den ska klara av situationen. Dessutom försöker man förebygga komplikationer. När till exempel ett förlamat ben ligger alldeles stilla så finns det risk för att det bildas blodpropp i benet. Därför måste man regelbundet röra på benet åt personen i fråga.
När det akuta skedet är över gäller det att förebygga ett återinsjuknande i en ny stroke. Man försöker klarlägga orsaken. Om det kommer från hjärtat på grund av ett förmaksflimmer eller det finns åderförkalkningsförändringar, plack, i halspulsådrarna, så kanske man ska ge något blodproppsförebyggande preparat. I vissa fall opererar man bort placken i det drabbade blodkärlet.
Insatser som inleds på akutklinikerna ska följas upp när man kommer hem från sjukhuset och går till sin vanliga doktor. Det gäller att man tar sina förebyggande läkemedel, följer livsstilsråd om rökning, kost och motion, och hittar en bra balans. Genom att ändra sin livsstil kan man själv minska risken att återinsjukna i stroke.
Rehabilitering vid stroke
Vägen tillbaka efter en stroke kan kännas både lång och osäker. I allmänhet innebär stroken en stor förändring i livet. Men mycket har hänt under de senaste 10–15 åren. Allt fler tillfrisknar och i en allt högre grad. Fler kan återvända till ett normalt liv, till arbete och fritidssysselsättningar. Bättre omhändertagande, medicinering och framförallt bättre och effektivare rehabilitering banar vägen för detta. Mycket bygger på bättre kunskaper om hur hjärnan fungerar, hur den reagerar på skador och dess förmåga till anpassning och kompensation.
Att lära sig nya sätt att göra saker
Förbättringen av nedsatta hjärnfunktioner börjar avta i hastighet några månader efter det att man insjuknat i stroke. Fortsatta förbättringar sker sedan framför allt genom att man lär sig att kompensera för sina begränsningar och tränar upp skickligheten i att använda de förmågor man har kvar. Man kan på det sättet fortsätta att bli bättre under flera år efter insjuknandet.
Redan tidigt efter insjuknandet i stroke måste man lära sig att fungera på ett nytt sätt i de dagliga aktiviteterna. En del tvingas använda en hand när de äter eller använda rullstol i stället för att gå. Personer som har språkliga nedsättningar måste lära sig att kommunicera på ett nytt sätt.
Se film om att lära om
Nils Wahlgren
Det är väldigt viktigt att man börjar rehabiliteringen med det samma. Första dagen så ska man ha kontakt med den personal som ansvarar för rehabilitering; sjukgymnastik och arbetsterapi. Kanske ibland en logoped, som sysslar med talstörningar. En andledning till det är att hjärnans återhämtning är väldigt beroende av att det finns ett inflöde av impulser till hjärnan, och det är också viktigt att man förebygger de negativa följderna av en stroke. Till exempel att man riskerar att få blodpropp om man inte rör på benen och att man kontrollerar sväljningsfunktionen. Allt det här har en fördel av att man startar redan första dagen. Det är strokepersonalen väldigt medveten om.

När sedan rehabiliteringen tar över alltmer och blir det centrala i behandlingen, så är det oerhört viktigt att veta att hjärnan kan lära in på nytt. Det område som har skadats är skadat, men funktioner kan fås tillbaka genom att andra områden in hjärnan, ofta i närheten av det skadade området, tar över de här funktionerna. Det har man kunnat bevisa genom speciella undersökningar där man sett att då man försöker träna upp en funktion i en arm sätts ämnesomsättningen i helt nya områden av hjärnan igång. Det tyder på att hjärnan har en förmåga att lära om.

Men för att man ska kunna lära om måste det finnas en stimulans och en träning, en anledning att röra sina armar och börja prata. Det handlar om systematisk träning, men är också på ett djupare mänskligt plan en fråga om motivation och önskan om att gå vidare. Att det finns en omgivning som är aktiv och interagerar, att anhöriga och övriga närstående finns med i bilden. Det måste finnas en livsgnista som gör att man kommer vidare. Det har visats, att finns inte den livsgnistan så kommer man inte så lätt framåt. Ett hinder kan vara en depression som utvecklats som en följd av hjärnskadan.

Det är oerhört viktigt att upptäcka om den drabbade blir deprimerad och tappar livslusten, för då kan man behandla den med läkemedel som till exempel tar bort den här depressionen och gör att man öppnar sig och kanske ser tillvaron lite ljusare. Då är det lättare att medverkar i träningen. För det finns enormt stora möjligheter att faktiskt återhämta funktioner efter ett stroke. Det är inte kört för att man fått stroke och är förlamad.
Rehabiliteringsarbetet organiseras i stroke-team
I ett stroke-team finns en uppsjö av kompetens som samordnas för att skapa en skräddarsydd rehabilitering. Ett Stroke-team består vanligtvis av läkare, psykolog, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped. De gör sina egna utredningar av patienten och lägger sedan upp arbetet tillsammans med patient, anhöriga och övrig vårdpersonal. Graden av insatser beror givetvis på skadans art och omfattning. Men grunden för all lyckosam rehabilitering är att patienten är i stånd att ta emot vården och även känner sig motiverad. Kontakten med friska anhöriga och andra är också en avgörande faktor som förbättrar läkningsprocessen.
Rehabiliteringsåtgärderna inleds på akutavdelningen
Redan på akutavdelningen görs en bedömning av hur mycket träning och vilken typ av träning patienten sannolikt kommer att behöva under en tid framåt. Man tar ställning till om patienten kan åka hem med stöd av stroke-rehabiliteringsteam inom öppenvården som gör hembesök, eller om patienten får åka till ett dagcenter för träning. Ibland måste patienten under en tid ha vård i sluten form på en rehabiliteringsklinik eller på en geriatrisk klinik. Bedömningen görs under de första dagarna. En del patienter, framför allt äldre, som har många andra medicinska problem och som är svårt påverkade av sin stroke, är kanske inte åtkomliga för rehabilitering, åtminstone under det inledande skedet. Då blir det fråga om att hitta en annan lämplig boendeform för patienten.
Rehabilitering i hemmet
Det blir allt vanligare att den mer långsiktiga rehabiliteringen sker i hemmet. Rehabiliteringspersonal, som arbetsterapeuter, sjukgymnaster och logopeder, gör täta hembesök i början och samarbetar i allmänhet med läkare, sjuksköterska, kurator och kanske en psykolog. Hembesöken glesas så småningom ut allteftersom den strokedrabbade och de närstående upplever att de kan hantera sin vardag på egen hand, eller med hjälp av hemhjälp. Om det behövs kan den strokedrabbade fortsätta att delta i rehabiliteringsaktiviteter utanför hemmet, som sjukgymnastik och arbetsterapi. Personer i arbetsför ålder är ofta i behov av arbetsinriktad rehabilitering. Den sker i allmänhet i anslutning till en rehabiliteringsklinik.
Sjukgymnasten
Ofta blir man muskelsvag efter en stroke, dels av skadan, dels av att man varit stillaliggande under tiden på sjukhus. Sjukgymnastiken går ut på att man ska bli starkare och till exempel träna upp nedsatt balans, så att man orkar med dagliga sysselsättningar.
Arbetsterapeuten
I arbetsterapin arbetar man med den praktiska verkligheten: personlig vård, boende, arbete och fritid. Det kan till exempel ske i kökssituationer eller i en trädgård. Man tränar på att skriva och hantera olika föremål och handlingskedjor. Man kan arbeta kreativt med att måla eller snickra. Arpetsterapeuten hjälper till med att anpassa bostaden om det behövs och man tränar olika moment i hemmet.
Logopeden
Logopeden hjälper till med övningar och aktiviteter som stärker talet och språkförmågan. Även närstående kan få stöd och råd. Man kan få olika problem med tal och språk:
  • Afasi. Man kanske inte hittar ord eller inte kan sätta ihop ord till meningar. Man kan få svårt att läsa och skriva.
  • Dysartri. Talet blir sluddrigt på grund av att man har en svaghet eller förlamning i de muskler som man använder när man talar: tungan, mjuka gommen och läpparna. Språket är bevarat men verktyget fungerar inte.
  • Dysfagi. Man har problem med att äta och svälja.
  • Pragmatiska svårigheter. Man har problem att uttrycka och tolka kroppsspråk, mimik, satsmelodi, tonfall och tonläge.
NHR Box 49 084, 100 28 Stockholm | Besöksadress: S:t Eriksgatan 44, 4 tr | Telefon: 08-677 70 10 | E-post: nhr@nhr.se | Ansvarig utgivare: Stefan Käll